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Ermächtigung zum Einzug von
Forderungen durch Lastschrift

 

An (Zahlungsempfänger)

Mühlenverein Schiffdorf e.V.
Dr. Rainer Sieger
Zum Mühlenacker 9
27619 Schiffdorf

Bankverbindung
Kreissparkasse Wesermünde-Hadeln
BLZ 292 501 50,
Konto 107 120 305

Kontoinhaber

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(Firma, Einrichtung, Organisation)

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(Name)        (Vorname)

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(Strasse / Postfach)

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(PLZ, Ort)
Hiermit ermächtige(n) ich / wir Sie widerruflich, die von mir / uns zu entrichtenden Zahlungen wegen
(Vepflichtungsgrund, ggf. Zahlungsbegrenzung)
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bei Fälligkeit zu Lasten meines / unseres

Girokontos Nr _____________________________
bei Bank _____________________________
Bankleitzahl _____________________________

durch Lastschrift einzuziehen.

Wenn mein / unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des Kontoführenden Instituts (siehe oben) keinerlei Verpflichtung zur Einlösung. Teileinlösungen werden im Lastschriftverfahren nicht vorgenommen.

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Ort, Datum, Unterschrift